GSAC Analytics

Как коронавирус изменил организацию медицины

Как коронавирус изменил организацию медицины

Пандемия COVID-19 стала краш-тестом для мировой медицины и  стимулом для масштабных инвестиций в разработку тестов,  вакцин и вообще в медицинские технологии. Развитые страны  извлекут из этой встряски полезные уроки для модернизации  своих систем здравоохранения. Возможно, случится очередной  виток реформ и в наших широтах. Разговор в основном о России,  но есть сравнения с Грузией, Беларусью и Украиной. 

Первый вопрос – можно ли было избежать коллапса  регионального здравоохранения, учитывая его состояние?  Видимо, нет, поскольку пропускная способность и медицинская  продуктивность первичного звена и стационаров  ограничивалась не столько количеством коек, сколько  недостатком квалифицированных и мотивированных кадров. А  их по госзакупкам за месяц не приобрести – ни с конкурсом, ни  без конкурса. Тем более в условиях заведомо неравной  конкуренции с Москвой. 

Второй – какие реформы здравоохранения могут быть  проведены по результатам борьбы с пандемией? Политическая  конъюнктура изменилась, в российской медицине появились  влиятельные частные игроки, правительство Михаила  Мишустина настроено на оптимизацию расходов и внедрение  информационных технологий. Опыт борьбы с пандемией  показал, что российскую сеть здравоохранения, оставшуюся еще  от системы Семашко, можно за пару месяцев полностью  переформатировать. У друзей Владимира Путина и придворных олигархов появляется искушение поучаствовать в освоении $60  млрд в год – столько составляет консолидированный  государственный бюджет на здравоохранение – и еще примерно  такой же суммы, складывающейся из официальных и  неофициальных расходов населения на медицину. В  сегодняшней России капитаны медицинской бюрократии – главные врачи региональных и федеральных стационаров и  чиновники от здравоохранения – вряд ли смогут удержать за  собой такой большой кусок пирога. 

Спасенные корпорации 

Сразу оговоримся, что в постсоветских странах, медицинские  системы которых мы анализируем, особняком стоит Грузия. В  Грузии государственное здравоохранение в 1990-х умерло, по  меткому выражению доктора Ираклия Дарцмелия, так же, как  

умерла система центрального отопления в Тбилиси. В то время,  когда жители столицы Грузии топили свои дома буржуйками,  врачи перешли к частной практике: подушевые расходы  грузинского бюджета на медицину составили в 1999 году $0,8 в  год, доля здравоохранения в ВВП (составлявшем $2,8  млрд) упала с более чем 4% в 1991 году до 0,59% в 1999-м.  Половина из этих нескольких миллионов долларов уходила  ведомственной медицине МВД. Первые шаги по реформированию здравоохранения в Грузии начались в 1995– 1996 годах. С принятием новой конституции государство  отказалось от полного и бесплатного медицинского обеспечения  граждан, а советская иерархичная модель сети медицинских учреждений, которая все равно умерла, была заменена на  свободную сеть. Развитие медицины в дальнейшем было  основано на приватизации большинства стационаров и  поликлиник и привлечении частных средств. Грузия – единственная постсоветская страна, в которой и граждане, и  страховые компании, и бюджет покупают медицинские услуги у  частных медицинских организаций. В интервью Дмитрию  Гордону Александр Квиташвили, экс-министр и один из главных  реформаторов грузинского здравоохранения уже при Михаиле  Саакашвили, говорил: «Почему получилось? Я считаю, потому что  мы начали с нуля… В Грузии реально все уже было разрушено.  Как ни парадоксально это звучит, я считаю, что это было хорошо,  – в том смысле, что выстраивать новое было легче». В России в 1999–2000 годах государственные расходы на  здравоохранение упали до минимальных 3–3,2% ВВП, но это  было почти $6 млрд. В Украине в 1999 году общие расходы на здравоохранение составляли 4,5% ВВП при доле госрасходов  65% – это был почти $1 млрд. В Беларуси, где на минимуме в  2000 году общие расходы на здравоохранение составляли 6,1%  ВВП, доля госрасходов оставалась высокой, 75,5%, или примерно  $585 млн – в 100 раз больше, чем в Грузии. 

В результате, потеряв в качестве профессионального  медицинского сообщества (кто-то ушел из профессии, кто-то  уехал за границу, медицина перестала быть престижной сферой  деятельности), системы здравоохранения в Беларуси, России и  Украине выжили как бюрократические институты. Начавшиеся в  2000-х попытки избавиться от наследия Семашко упирались в  сопротивление корпорации медицинских бюрократов. Тот самый клуб, состоящий главных врачей тысячекоечных стационаров,  руководителей региональных департаментов здравоохранения и  национальных руководителей медицины, не дал приватизировать сеть здравоохранения, этот растущий вместе с  бюджетами источник административной ренты, не пустил  иностранные медицинские и страховые компании на свой  рынок. 

При очень небольшой прослойке богатых, готовых платить за  квалифицированные услуги, роль распределяющей бюджеты  бюрократии росла, а роль профессионального медицинского  сообщества снижалась. К 2014 году госрасходы на  здравоохранение в России выросли в процентном соотношении  ненамного, по данным ОСЭР, до 3,7% ВВП. Но ВВП в 2014 был  $2,06 трлн, больше чем в 10 раз превысив ВВП 1999 года. Только  расходы государства на отрасль составили почти $80 млрд, а  общие (государственные, корпоративные и частные) достигали  $150 млрд, то есть выросли более чем в 10 раз по сравнению с  минимумом в конце 1990-х. После 2014 года из-за девальвации  рубля долларовый оборот отрасли упал примерно на 25%. 

Институциональные реформы строились вокруг спора  бюджетной и страховой моделей и сводились, по сути, к  аппаратной войне за финансовые потоки. При бюджетной  модели сохраняется роль профильного министерства и  региональных управлений здравоохранения, при страховой  федеральным технократам и Минфину легче создавать  правильные стимулы для участников рынка, кроме того, на свою долю в бюджетном пироге могут рассчитывать крупные  страховые компании и национальные медицинские сети. 

Врачи к участникам рынка не относятся, хотя их месячный  заработок и вырос в России с $50–60 в 1999 году до $500–600.  Конечно, работая на износ, можно заработать $1000 и больше, а  доходы московских врачей принципиально отличаются от  заработков их коллег в регионах. Тем не менее, слабая  зависимость вознаграждения от квалификации и трудозатрат в  постсоветской медицине (исключая Грузию) остается одним из  главных условий формирования медицинской профессиональной среды. В Беларуси похожая ситуация – при  совместительстве в среднем на 1,36 ставки средняя же зарплата  врача в 2019 году составила $560 в месяц. В массе своей низкими  остаются доходы медиков в Украине. 

Для понимания особенностей реакции нашего здравоохранения  как корпорации на вызов пандемии будет достаточно  зафиксировать, что к 2020 году российская, белорусская и в  большой степени украинская медицина управляются как  бюрократические системы, в которых почти не работают ни  экономические стимулы, ни институт профессиональных  репутаций. Это затрудняет полноценную борьбу за жизнь  пациента, а иногда делает ее невозможной. 

Не стоит забывать, что непосредственно лечат людей и берут на  себя ответственность за их жизни во всей этой громоздкой  системе здравоохранения только практикующие врачи. Это те,  кто остается «в сухом осадке» после вычитания многочисленных чиновников Минздрава, региональных и местных органов  управления здравоохранением, федерального и территориальных фондов обязательного медицинского  страхования, Росздравнадзора, ФМБА, Роспотребнадзора,  страховых компаний. Не могут помочь пациентам и сотрудники  Следственного комитета, прокуратуры, оперативники  Управления по контролю за оборотом наркотиков МВД. Честно  говоря, даже медицинский персонал поликлиник, занимающийся  больше выписыванием бессмысленных справок и логистикой, с  которой первичное звено абсолютно не справилось во время  пандемии, ничем не может помочь пациенту. Ответственной и  содержательной медицинской практикой, согласно нашим  исследованиям медицинских коллективов, занимается от 10– 20% медицинского персонала терапевтических стационаров до  50% хирургических. То есть, по очень грубой оценке, из 700  тысяч врачей в России это около 100–150 тысяч специалистов.  Они вынуждены работать под тотальным бюрократическим  прессом, в статусе госслужащих нижнего звена. Они и оказались  рядовыми на войне с пандемией. 

Врачи на передовой 

В медицинской практике становится невозможно принимать  бюрократически правильные решения, как только состояние  пациента выходит за рамки инструкции. А это в той или иной мере происходит почти всегда, и часто клятва Гиппократа  противоречит протоколу. Даже применение самого хорошего  протокола невозможно без оглядки на задачу лечить и спасать. 

То есть требования страховых компаний и надзорных органов  могут прямо противоречить интересам пациента. Даже в Грузии,  где граждан лечат частные клиники и частнопрактикующие  врачи, не исключен конфликт интересов. Если крупная страховая  компания владеет клиникой, она может требовать от врачей, по  сути своих сотрудников, экономить на медикаментах и  расходных материалах, ограничивать их заработки, отказываясь  от дорогих, высококвалифицированных специалистов. Если  заказчик медицинской услуги – государственный бюджет, доля  которого на рынке здравоохранения Грузии растет в последние  годы, интересам пациента противоречат коррупционные  интересы чиновников, распределяющих финансирование. 

В нынешние «военные времена» доктор почти каждый день  оказывается перед морально и юридически сложным выбором.  Из интервью с врачами, работавшими с тяжелыми ковидными  пациентами во время пиков первой и второй волны пандемии в  России и Украине, видно, что часто возникает ситуация, когда  есть пациент, который умрет почти наверняка без ИВЛ, и  пациент, который почти на 100% умрет и на ИВЛ: 

«Поступил больной 87 лет, состояние критическое. У меня все  аппараты ИВЛ заняты, – отключу кого-то из них, – он умрет.  Подключу вновь поступившего – он почти наверняка умрет и при  искусственной вентиляции, судя по его состоянию. И через два  часа дедушка умер в коридоре» (интервью, врач-пульмонолог, 52  года, Украина).

На чьей совести эта смерть? Природы, ибо все мы смертны?  Вируса, вызванная которым пневмония эту смерть, возможно,  ускорила? Бюрократов, которые не организовали достаточное  количество оборудованных реанимационных коек и не обучили  достаточное количество специалистов? Конкретного врача,  который сделал выбор между двумя претендующими на аппарат  ИВЛ пациентами? Родственников самого пациента, которые,  несмотря на очевидный коллапс системы здравоохранения,  «спихнули» старика в больницу «на верную смерть»? 

В идеале это вопрос доктора и пациента или его ответственного  представителя. Но это работает при существовании в  медицинском сообществе высочайшего уровня  профессиональной этики и института репутаций. В реальности в  затылок доктору, низведенному до статуса муниципального  чиновника, дышат начальник, страховая компания и  следователь. Для них никакого морального или профессионального выбора нет. Более того, они «обязаны»  спросить за нарушение инструкции, а не за смерть или жизнь. 

Врач порой работает в двух регистрах – в корпоративном, когда  он под контролем администрации, и в неформальном, когда его  главный интерес – спасти пациента, за которого он по каким-то  причинам (финансовым, родственным, репутационным) оказался лично ответственным. Именно с таким раздвоением  личности связаны фиксируемые во время исследований и в  России, и в Беларуси, и в Украине, и даже в Грузии разные  стратегии, которые медики практикуют в неформальном и  формальном, даже условно формальном статусе. Пациенты это чувствуют: после встречи с врачом в официальном пространстве  обязательно ищут неформальной консультации, порой у того же  специалиста, только в другой обстановке. А врачи играют эти  разные роли, легко переходя из-под юрисдикции прокуратуры в  юрисдикцию Гиппократа. 

Перескажу разговор-консультацию с врачом, профессионально и  ответственно занимающимся частным консультированием и  маршрутизацией пациентов с коронавирусной пневмонией в  одном из областных центров восточной части страны: 

Вопрос: Нашему пациенту 62 года, сахарный диабет второго типа, температура 38–39 последние пять дней, сатурация 87 в прон-позиции. В госпитализации отказано из-за отрицательного ПЦР-теста. Посоветуйте протокол для приема антикоагулянтов и дексаметазона, и как в такой ситуации контролировать сахар в крови? 

Ответ: В амбулаторных условиях нельзя применять дексаметазон и низкомолекулярный гепарин, тем более – при диабете. Необходима госпитализация. 

Вопрос: В госпитализации отказано, пациент ухудшается критически. Если мы купим кислородный концентратор, глюкометр и пульсоксиметр, будем контролировать по часам сахар и сатурацию. Постараемся, насколько это возможно, сдавать кровь на клинический и биохимический анализы из дома [в медучреждениях в этот момент анализ крови не делали оперативно даже госпитализированным пациентам] и будем колоть дексаметазон и клексан? Какое значение сахара в крови мы должны считать критичным?

Ответ: Все это можно делать только в условиях госпитализации в реанимационное отделение «ковидного госпиталя» (из разговора автора с врачом, мужчина, 1974 г.р.). 

В итоге пациента пришлось лечить амбулаторно, всю  ответственность за назначение интенсивной терапии взяла на  себя его дочь, не имеющая медицинского образования. Она  купила через «Авито» кислородный концентратор у врача скорой  помощи на пенсии, объездила все аптеки города в поисках  дексаметазона и аналога клексана (купила последние упаковки),  следила за сохранением прон-позиции, сахаром и сатурацией. И  справилась. А врач, который давал консультацию по телефону как  представитель системы, тоже отправился лечить своих  пациентов гормонами, низкомолекулярным гепарином и  кислородом на дому. 

Бригада скорой помощи, которую удалось вызвать «через  Москву» для другого больного (региональные службы не  принимали вызовы, но удалось дозвониться на 112. Диспетчер  после объяснения симптомов соединила с регионом, машина  была через полчаса), госпитализировать пациента не смогла, в  больнице сделали рентген, дали справку и отказали в  стационарном лечении: «Лежачих мест нет, кислорода нет, ему  будет лучше дома». Назначили цефтриаксон, клацид, арбидол,  гриппферон, парацетамол при повышении температуры и  грудной сбор №4. Согласно действующей на тот момент 7-й или  8-й рекомендации Минздрава.

Специалисты говорят: «после этой эпидемии коронавируса у нас будет очень большая проблема с резистентностью патогенной флоры к антибиотикам, потому что люди, во-первых, амбулаторно пьют все подряд. Когда они заболевают, они просто сами начинают принимать… Они же не понимают, что вирус антибиотиками не лечится… Вот этот сейчас цефтриаксон и левофлоксацин – это препараты, потерянные на долгие-долгие годы» (Хирург высшей категории, женщина, 1971 г.р.). 

На вопрос, зачем всем пациентам с предположительно вирусной  инфекцией назначаются сильные антибиотики, участковые  врачи и врачи скорой помощи либо ничего не отвечают, либо  честно говорят, что такова инструкция и они не хотят нести  ответственность ни перед страховой компанией, ни перед  прокуратурой. В неформальной беседе об эффективности такого  лечения 80% докторов ответят одинаково: «Антибиотики при  вирусной пневмонии не показаны, их назначение “для  профилактики” – безграмотно, арбидол – препарат из разряда  “фуфломицинов”, его эффективность научно не подтверждена». 

«Я вижу, как мои коллеги, еще три месяца назад умнейшие люди, они отключили мозг и …идут по логике пациента, они вкидывают в него все, что в руки попадает,– это люди, еще три месяца назад читавшие лекции о том, как надо делать доказательную медицину. [Процесс управляется] какими-то блогерами с большими подписками, какими-то статьями заграничными, местными и так далее…» (мужчина, врач, 1985 г.р., Москва). Во время пандемии обыкновенный гражданский врач в статусе  простого служащего оказывается в ситуации, аналогичной 

положению военного хирурга на «пироговской» сортировке раненых, когда приходится выбирать, кому спасать жизнь, а кому  дать умереть. И делать этот профессиональный и моральный  выбор гражданский врач вынужден, зная, что на него открыта  бюрократическая и полицейская охота. Если в 2016 году на  врачей было заведено 878 уголовных дел, то в 2018 – уже 2229. 

Коллапс системы 

На федеральном уровне политическое руководство адекватно  отреагировало на эпидемию – мобилизацией коечного фонда,  премированием медицинских работников за работу с ковидными  пациентами, закупкой реанимационного оборудования и  привлечением частной медицины к борьбе с пандемией. Все эти  решения связаны с распределением приличных бюджетов. Уже 8  апреля на совещании с главами регионов Владимир  Путин объявил о выделении из федерального бюджета 33 млрд  рублей на развертывание дополнительных оснащенных коек в  больницах, 13 млрд на закупку медицинской техники, включая  аппараты ИВЛ, более 10 млрд рублей на доплаты медикам: по 80  тысяч рублей в месяц врачам, по 50 тысяч рублей среднему  медперсоналу, по 25 тысяч рублей санитарам, по 50 тысяч  врачам скорой помощи, по 25 тысяч фельдшерам и водителям.  По подсчетам «Проекта», уже на 29 июля ковидных контрактов  федеральными и региональными бюджетами было заключено на  210 млрд рублей. 

Все это хорошо звучало и выглядело, пока оставалось на уровне  политических решений федерального центра и богатой Москвы. 

Почти во всех регионах были организованы «красные зоны» в  ковидных госпиталях с врачами в противочумных костюмах.  Мэрия Москвы на борьбу с пандемией к концу  

лета потратила 250 млрд рублей. Запустили знаменитый  стационар в Коммунарке, где побывал президент,  реконструировали несколько больниц, подключили частников,  даже в торговых центрах поставили койки. Несколько десятков  КТ-центров столицы занимались сортировкой пациентов по  степени поражения легких. 

Но уже на следующем уровне рутинной работы все оказалось  гораздо хуже. Нехватку квалифицированного персонала в  системе, в которой последние 20 лет медицинская работа  заменялась документооборотом, никакими мобилизационными  миллиардами не исправить. Еще в начале 2010 годов, работая в  пилотных по переходу на одноканальное финансирование  регионах, мы анализировали состояние медицины в удаленных  районах Западной Сибири. Центральная районная больница,  фондодержатель, по документам к оплате за пролеченные случаи  выставляет примерно 600 операций в год – как в 1980-х, 1990-х  годах. Только, например, в 1995 году не менее 60% этих  операций были полостными (аппендэктомии, холецистэктомии,  ампутации, резекции молочной железы, даже резекция желудка  по Бильрот 1 или 2), а в 2010 году при выросшем в несколько раз  финансировании более 80% операций – малая хирургия на  подкожной жировой клетчатке. Некому работать, хотя по  ведомости хирургов меньше не стало, те же пять единиц  (интервью с главным врачом, мужчина, 1959 г.р., и сравнительное изучение операционных журналов, Томская  область, 2011 год). 

Вне региональных центров такая ситуация была повсеместной. В  крупных городах, конечно, здравоохранение получше, но  квалифицированных кадров и оборудованных больниц тоже не  хватает. Одни и те же известные всему городу специалисты  работают и в государственном, и частном секторе. А открытие,  например, многофункционального медицинского центра ДВФУ  на острове Русском сопровождалось переманиванием лучших  кадров из краевого и городского здравоохранения Приморья и  Владивостока. 

Коллапс начался еще во время первой волны, в апреле-мае 2020  года. Под ковидные госпитали в регионах переоборудовали  наиболее оснащенные и укомплектованные стационары.  Конечно, «Легче и удобнее – взять и в готовой больнице сделать ковидный госпиталь и везти туда самых тяжелых больных со всего города…, если в инфекционной больнице всего 6 коек в реанимации…, а госпиталь ветеранов [тоже  

перепрофилированный под COVID] не имеетподготовленного персонала» (Хирург высшей категории, женщина, 1971 г.р.). А  миллион жителей лишился больницы скорой помощи и  экстренной сосудистой хирургии. 

Под ковидные цели были переоборудованы не только  региональные медицинские центры, но и федеральные. В  предварительный перечень из 51 клиники, утвержденный  правительством 25 апреля, вошли военные госпитали,  ведомственные больницы и федеральные специализированные 

медцентры, среди которых оказались ориентированные на  сердечно-сосудистую хирургию, травматологию и ортопедию. Койки добавить можно, врачей сразу взять неоткуда. Это  типичная для российских регионов история вытеснения  ковидными койками других функций: «Вся хирургия города [крупный областной центр на востоке России] держалась на нашей больнице, потому что мы дежурили по скорой все дни в неделю круглосуточно, ежедневно… Представляете, что стало, когда мы стали КОВИДом… выпала из работы единственная хирургическая клиника в городе, нагрузка пала на областную и железнодорожную больницы. Они захлебываются» (хирург  высшей категории, женщина, 1971 г.р.) 

Не только в ковидных стационарах появляются  инфицированные пациенты, просто персонал работает без  защиты и доплат, врачи и медсестры заболевают, целые  отделения и огромные больницы закрываются на карантин. Или  не закрываются, просто не подают данные, чтобы продолжать  работать. 

«КОВИД везде, который скрывается. …Областная больница подает данные, что у них никто не заболел – ни персонал, ни больные КОВИДом – а у нас в больнице лежат прямо семейными парами их врачи, заезжают пациентами в красную зону династии…из областной больницы, из городской больницы, из института ортопедии, с медсанчасти, из железнодорожной, полыхают все больницы города…И вот когда мы ушли в КОВИД, через некоторое время мы поняли, что нам-то легче всех– мы

работаем в защите, а они нет, нам деньги платят, а им-то нет» (хирург высшей категории, женщина, 1971 г.р.). Часто у медиков не остается другого выхода, кроме как идти  работать в красную зону. Потому что по регионам «минимум на 50 процентов падает объем работы и, следовательно, финансирование медицинских учреждений, потому что идет остановка всей плановой госпитализации… Часть больниц закрывается из-за ковидных вспышек» (руководитель  регионального здравоохранения, мужчина, 1970 г.р.). То закрываются, то открываются, то снова закрываются. «Будут очень тяжелые последствия с точки зрения финансирования и выживания лечебных учреждений… Приостановили профосмотры, а это определенная доходная часть, остановили всю диспансеризацию, а это тоже 

доходная часть.Часть персонала пытаются уходить в частную систему. Часть уходит в никуда» (руководитель регионального  здравоохранения, мужчина, 1970 г.р.). Как только главный врач задает вопрос про деньги, он  становится неудобен. В последние несколько лет в региональном  здравоохранении уже прошла замена «неудобных»  профессионалов на бюрократов. Есть волевые и находчивые  руководители, которые стараются спасти свои коллективы.  Например, в том же Приморском крае, как только запретили  плановую госпитализацию, главврач Городского  диагностического центра заставил своих врачей написать  заявление на отпуск без содержания и идти работать в ковидный  госпиталь.«Объясняет просто: “у меня 14 врачей вместе со мной пошли работать туда. Соответственно, у меня 14 человек получили заработную плату (и федеральные ковидные надбавки)”» (руководитель регионального управления  здравоохранения, мужчина, 1970 г.р.). 

С ковидными надбавками получается интересный опыт – раньше  за пределами Москвы врачи таких денег не видели, но благодаря  COVID-19 поняли, столько может стоить их работа. 

«Сейчас мы просто в шоке, как мы будем дальше жить. …Мы где то 250 тысяч сейчас в месяц зарабатываем… мы-то вот понимаем, что для нас эта работа гораздо легче той, которую мы делали раньше. А платят за нее в 6 раз больше» (хирург  высшей категории, женщина, 1971 г.р.). 

Но в красной зоне работает не так много врачей. Остальные из  регионов бригадами отправились в Москву, потому что там есть  работа. Какая-то часть медицинского персонала поехала из  Украины и Беларуси в Польшу. Но большая часть этой  профессиональной миграции еще предстоит, если европейские  страны начнут укреплять свои системы здравоохранения. 

В России же нейрохирурги, травматологи, кардиологи, чтобы  выжить, пошли в «ковидные госпитали» заполнять истории  болезни в противочумных костюмах. 

«Я выдержал два дня (в красной зоне) и вернулся в приемное отделение… потому что утонул в бумагах, которые мне надо заполнять… за 16 часов работы я их не осилил… Второй момент – …не надо смотреть, работает или не работает лечение – ты протокол шлепай, а умные люди уже подумали, чем надо лечить» (врач, мужчина, 1985 г.р., Москва).

Врачи без необходимости боятся работать в ковидном  госпитале «не потому, что мы не знаем, заболеем мы или нет… вопрос в том, что, когда все закончится, нас придут судить, Следственный комитет начнет крутить руки, (не по тому, как лечили), а по тому, как написаны бумажки. И это понимают все» (врач, мужчина, 1985 г.р., Москва). 

Из-за искажений статистики мы никогда не узнаем, смогла ли эта  мобилизация существенно сократить летальность от  осложнений при коронавирусной пневмонии и сколько людей  погибло из-за неоказания помощи при других патологиях. Но  даже логистически система захлебнулась. 

В начале первой волны из-за пропаганды и готовности  администраторов по разным причинам, в том числе из-за  обещанных денег, легко отдавать койки под больных  коронавирусом, был бум немотивированных госпитализаций. По  телевидению показывали очереди машин скорой помощи в  Москве, был коллапс в Петербурге, в Дагестане и некоторых  других регионах. 

«Тогда укладывали всех подряд… просто чтобы люди не истерили, чтобы занять койки. Еще говорили, что напрямую была команда, чтобы койки в больнице были заняты… в самом начале этой заявленной пандемии более 50% были пациенты, не нуждавшиеся в госпитализации» (врач, женщина, 1979 г.р.,  Дагестан).

Но настоящий коллапс в большинстве регионов наступил в  октябре-ноября 2020 года, когда количество пациентов, нуждающихся в реанимации, превысило возможности  регионального здравоохранения. 

Специалисты и в России, и в Украине еще в апреле говорили, что  экстенсивное наращивание коечного фонда и поголовная  госпитализация без просветительской работы, внедрения  адекватных амбулаторных протоколов и организации  эффективной сортировки приведет к тому, что койки будут  заняты, врачи кончатся, а количество пациентов будет  продолжать расти (интервью с докторами из Москвы, Киева,  Владивостока). 

Коллапс оставил два сценария для пациентов. Первый – открытый. Когда по любым основаниям в госпитализации  отказывают больному с сатурацией даже меньше 90. Один из  распространенных вариантов – отрицательный ПЦР-тест. Если  принять во внимание, что существует заметный (от 20 до 40)  процент ложноотрицательных результатов при тестировании, то  это что-то вроде биологической дискриминации. Причем врач,  который выносит вердикт, в большинстве случаев это прекрасно  понимает, но не может нарушать инструкцию. 

Или, что более честно, объясняют, что госпитализация возможна  только сидячая (и в некоторых регионах в октябре-ноябре 2020  года это была суровая правда), что в больнице нет кислорода и  не хватает персонала и что пациенту лучше лечиться дома. На коррупционном рынке стоимость госпитализации в некоторых  регионах оценивалась в миллион рублей. 

Второй сценарий – очень опасный для людей в тяжелом  состоянии. Вас госпитализируют, но койка не оборудована  кислородом, нет квалифицированного персонала. Вы умираете в  стационаре. Масштабы латентного коллапса зависят от страны и  регионов. 

Другие проявления обрушения системы – перебои с поставками  лекарств и кислородных концентраторов, активный выброс на  рынок «фуфломицинов» – препаратов достаточно дорогих,  эффективность которых не доказана, но есть прямые или  косвенные рекомендации по их назначению от Минздрава. 

К недостатку медикаментов в аптеках привели ажиотажный  спрос и введение единой системы маркировки лекарств в России,  которая работала со сбоями. Проблема с кислородом вышла на  первый план именно во время второй волны и государственной  системой не была полностью решена ни в России, ни в Украине,  ни в Беларуси. 

Бюрократизация и централизация, к которой апеллируют в  некоторых экспертных исследованиях, в России, Беларуси  (придерживающейся в основном российских рекомендаций) и  Украине несколько месяцев сдерживала применение  эффективных протоколов лечения в государственном  здравоохранении, особенно амбулаторно. В России до  публикации 9-й рекомендации Минздрава в октябре 2020 года 

при амбулаторном лечении «официально» не могли применяться  антикоагулянты и глюкокортикостероиды, которыми  неофициально родственники на основании неформальных  консультаций со специалистами, работающих в том числе и в  государственных больницах, спасали тяжелых пациентов даже в  дагестанских селах. 

Мобилизация российского здравоохранения на борьбу с  пандемией ничего нового не показала про работу российских  чиновников и топ-менеджеров корпораций с государственными  закупками. Этот процесс хорошо описан и был предсказуем. 

Признаки адаптации 

Уже летом появились признаки того, что система начинает  приспосабливаться к военному положению, появились элементы  сортировки, возник симбиоз государственной и частной  медицины, к осени не только были разработаны, но и стали  распространяться на амбулаторное звено эффективные  протоколы лечения, сократились немотивированные  госпитализации. 

Пандемия дала дополнительных пациентов частной медицине,  которая подхватила поток некоронавирусных больных – их  обслуживание государственное здравоохранение резко  сократило. 

Плановые операции и обследования во многих регионах были  приостановлены, их с августа для тех, кто способен платить, стали предлагать частные клиники. В большинстве случаев это,  конечно, федеральные медицинские сети, вроде «Медси»  Владимира Евтушенкова или «EMC» Евгения Шилова. В Иркутске  расширила деятельность клиника «Эксперт». Во всех регионах  сделать в разумное время анализ крови можно было только в  «Инвитро» или других частных сетевых лабораториях. То же  можно сказать и об Украине или Грузии. 

Кроме того, частные медицинские компании смогли, в основном  в крупных мегаполисах, стать частью общей системы лечения  ковидных больных. Еще в конце марта «Медси» развернула в  подмосковном Отрадном полноценный ковидный госпиталь  почти на 500 коек, в котором до 40% пациентов поступали по  системе ОМС, а остальные по ДМС и за наличные платежи. Кроме  «Медси» в Москве больных с  коронавирусом принимали «Мединвестгруп» («К-31» и клиника  на улице Академика Павлова, 22) и клинический госпиталь сети  «Мать и дитя» «Лапино». Тариф по Москве за лечение ковидной  пневмонии составляет 200 000–205 000 рублей. Лечение с реанимацией и ИВЛ дороже, – 1 млн рублей и больше. Даже  получая с платных пациентов до 2 млн рублей, частные клиники  жалуются на убытки. При этом свободных мест на пиках  заболеваемости в них не оставалось, как и в государственных  госпиталях. 

Федеральные «ковидные» доплаты, выплаты за дежурства в  красной зоне и на «ковидных вызовах» сделали трудовую  миграцию медиков в ковидные госпиталя в региональных  центрах и Москве экономически более целесообразной, чем  подключение частных клиник к ОМС. Но частная медицина оказалась особенно эффективной в узких местах, таких, как  сортировка и лабораторная диагностика. В Петербурге, где  центров КТ оказалось значительно меньше, чем в Москве (где к  середине апреля работали уже 47 КТ-центров, организованных  городским здравоохранением), специалисты МИБС Аркадия  Столпнера стремительно отработали протокол ранжирования  ковидных пневмоний по площади поражения легких и  пропускали через два своих сортировочных центра до 400  пациентов в сутки, работая 24/7 и покрывая 60–65%  потребности северной столицы. Сам Аркадий Столпнер в  интервью Елизавете Осетинской говорит о существенном  притоке бюджетных денег на рынок МРТ, КТ и радиационной  терапии онкологических заболеваний в этом году. Эффективно отработали в партнерстве с государством частные  лабораторные сети – «Инвитро», «Гемотест», «Хеликс». Их  привлекли к работе по госзаказу и этот опыт понравился обеим  сторонам, руководители частных лабораторий надеются, что это  сотрудничество будет продолжено. 

Еще один тип участия частных компаний (и профессиональной  частной инициативы) в борьбе с пандемией, хоть и не выглядит  масштабно, представляется, как минимум, не менее важным.  Пример – микропредприятие «Медлайнер» Егора Бурданова в  Иркутске, который в «мирное» время работал как врач координатор, сопровождающий платежеспособного пациента в  лабиринте глобального медицинского рынка. В условиях  коллапса системы здравоохранения напуганные пациенты стали,  естественно, искать помощи у своего консультанта, главным  активы которого – репутация среди неформальной сети потенциальных клиентов и уважение медицинского сообщества  за адекватность, надежность и профессионализм. Такой вызов  превращает частного врача-координатора в крайне  мотивированного организатора здравоохранения. В период  пиковых нагрузок Бурданов вел до 25 пациентов одновременно,  организуя диагностику, консультации, перетаскивая от пациента  к пациенту кислородные концентраторы, договариваясь о  госпитализации в стационар, в котором больному будет оказана  квалифицированная и ответственная помощь. 

Похожую роль играли «знакомые хорошие врачи», которых  доставали через мессенджеры, вынуждали вести постоянные  консультативные странички в Facebook и организовывать  телеграм-каналы. Если у кого не было сети пациентов и  репутации – она появилась. Потому что люди нуждались в  экспертизе. Но так адаптировалось общество, а не государство, и  это тема следующей статьи. 

Примечательно, что даже самая продвинутая с точки зрения  пройденного расстояния от советского здравоохранения к  условно европейскому Грузия не избежала активизации  неформальных сетей, возникших вокруг хороших врачей,  выходцев из республики или просто знакомых, живущих по  всему миру. Их экспертиза помогала разоблачать, во-первых,  корпоративный сговор страховых компаний и клиник,  старающихся сэкономить на лекарствах. Во-вторых – коррупционный сговор бюрократов, распределяющих  бюджетные деньги на лечение незастрахованных граждан, и  «своих» частных клиник.

Если некоторые адаптационные решения в области управления  здравоохранением экстраполировать на возможное направление  реформ, то в России в результате пандемии вырастет значение  частных медицинских сетей и страховых компаний, они будут  опираться на покровителей из политического руководства и  занимать все большую долю федерального и регионального  рынка ОМС, особенно в части ВМП. Медицина из  государственной превратится в корпоративную. Это  оптимизирует и менеджмент, и затраты, но сделает  здравоохранение таким же бизнесом политической элиты, каким  сегодня являются сетевой ритейл, строительство  инфраструктурных объектов, банковская система. Смена руководства ФФОМС, перевод финансирования федеральных  медицинских учреждений из региональных ФОМС напрямую в  компетенцию Министерства здравоохранения, допуск и  расширение участия крупных частных медицинских сетей и  корпоративных клиник в программе ОМС, укрупнение  медицинских страховых организаций – это только первые  симптомы. Будем ждать увеличения присутствия на рынке  здравоохранения таких зубров государственно-частного  партнерства, как Ротенберги, Тимченко, Чемезов, Греф и т.д. 

Будет ли от этого счастье врачам и пациентами? Некоторым – конечно. Слой привилегированных высокооплачиваемых  профессионалов и менеджеров, хороший уровень услуг для  платежеспособной московской, питерской и, например,  сочинской, публики. Вопрос, где будет проходить граница между  теми, кто может претендовать на современное лечение, и теми,  кому останется травяной сбор №4.

Текст подготовлен в рамках проекта Reforum. 

Денис Соколов, публикация портала Republic