Как коронавирус изменил организацию медицины
Пандемия COVID-19 стала краш-тестом для мировой медицины и стимулом для масштабных инвестиций в разработку тестов, вакцин и вообще в медицинские технологии. Развитые страны извлекут из этой встряски полезные уроки для модернизации своих систем здравоохранения. Возможно, случится очередной виток реформ и в наших широтах. Разговор в основном о России, но есть сравнения с Грузией, Беларусью и Украиной.
Первый вопрос – можно ли было избежать коллапса регионального здравоохранения, учитывая его состояние? Видимо, нет, поскольку пропускная способность и медицинская продуктивность первичного звена и стационаров ограничивалась не столько количеством коек, сколько недостатком квалифицированных и мотивированных кадров. А их по госзакупкам за месяц не приобрести – ни с конкурсом, ни без конкурса. Тем более в условиях заведомо неравной конкуренции с Москвой.
Второй – какие реформы здравоохранения могут быть проведены по результатам борьбы с пандемией? Политическая конъюнктура изменилась, в российской медицине появились влиятельные частные игроки, правительство Михаила Мишустина настроено на оптимизацию расходов и внедрение информационных технологий. Опыт борьбы с пандемией показал, что российскую сеть здравоохранения, оставшуюся еще от системы Семашко, можно за пару месяцев полностью переформатировать. У друзей Владимира Путина и придворных олигархов появляется искушение поучаствовать в освоении $60 млрд в год – столько составляет консолидированный государственный бюджет на здравоохранение – и еще примерно такой же суммы, складывающейся из официальных и неофициальных расходов населения на медицину. В сегодняшней России капитаны медицинской бюрократии – главные врачи региональных и федеральных стационаров и чиновники от здравоохранения – вряд ли смогут удержать за собой такой большой кусок пирога.
Спасенные корпорации
Сразу оговоримся, что в постсоветских странах, медицинские системы которых мы анализируем, особняком стоит Грузия. В Грузии государственное здравоохранение в 1990-х умерло, по меткому выражению доктора Ираклия Дарцмелия, так же, как
умерла система центрального отопления в Тбилиси. В то время, когда жители столицы Грузии топили свои дома буржуйками, врачи перешли к частной практике: подушевые расходы грузинского бюджета на медицину составили в 1999 году $0,8 в год, доля здравоохранения в ВВП (составлявшем $2,8 млрд) упала с более чем 4% в 1991 году до 0,59% в 1999-м. Половина из этих нескольких миллионов долларов уходила ведомственной медицине МВД. Первые шаги по реформированию здравоохранения в Грузии начались в 1995– 1996 годах. С принятием новой конституции государство отказалось от полного и бесплатного медицинского обеспечения граждан, а советская иерархичная модель сети медицинских учреждений, которая все равно умерла, была заменена на свободную сеть. Развитие медицины в дальнейшем было основано на приватизации большинства стационаров и поликлиник и привлечении частных средств. Грузия – единственная постсоветская страна, в которой и граждане, и страховые компании, и бюджет покупают медицинские услуги у частных медицинских организаций. В интервью Дмитрию Гордону Александр Квиташвили, экс-министр и один из главных реформаторов грузинского здравоохранения уже при Михаиле Саакашвили, говорил: «Почему получилось? Я считаю, потому что мы начали с нуля… В Грузии реально все уже было разрушено. Как ни парадоксально это звучит, я считаю, что это было хорошо, – в том смысле, что выстраивать новое было легче». В России в 1999–2000 годах государственные расходы на здравоохранение упали до минимальных 3–3,2% ВВП, но это было почти $6 млрд. В Украине в 1999 году общие расходы на здравоохранение составляли 4,5% ВВП при доле госрасходов 65% – это был почти $1 млрд. В Беларуси, где на минимуме в 2000 году общие расходы на здравоохранение составляли 6,1% ВВП, доля госрасходов оставалась высокой, 75,5%, или примерно $585 млн – в 100 раз больше, чем в Грузии.
В результате, потеряв в качестве профессионального медицинского сообщества (кто-то ушел из профессии, кто-то уехал за границу, медицина перестала быть престижной сферой деятельности), системы здравоохранения в Беларуси, России и Украине выжили как бюрократические институты. Начавшиеся в 2000-х попытки избавиться от наследия Семашко упирались в сопротивление корпорации медицинских бюрократов. Тот самый клуб, состоящий главных врачей тысячекоечных стационаров, руководителей региональных департаментов здравоохранения и национальных руководителей медицины, не дал приватизировать сеть здравоохранения, этот растущий вместе с бюджетами источник административной ренты, не пустил иностранные медицинские и страховые компании на свой рынок.
При очень небольшой прослойке богатых, готовых платить за квалифицированные услуги, роль распределяющей бюджеты бюрократии росла, а роль профессионального медицинского сообщества снижалась. К 2014 году госрасходы на здравоохранение в России выросли в процентном соотношении ненамного, по данным ОСЭР, до 3,7% ВВП. Но ВВП в 2014 был $2,06 трлн, больше чем в 10 раз превысив ВВП 1999 года. Только расходы государства на отрасль составили почти $80 млрд, а общие (государственные, корпоративные и частные) достигали $150 млрд, то есть выросли более чем в 10 раз по сравнению с минимумом в конце 1990-х. После 2014 года из-за девальвации рубля долларовый оборот отрасли упал примерно на 25%.
Институциональные реформы строились вокруг спора бюджетной и страховой моделей и сводились, по сути, к аппаратной войне за финансовые потоки. При бюджетной модели сохраняется роль профильного министерства и региональных управлений здравоохранения, при страховой федеральным технократам и Минфину легче создавать правильные стимулы для участников рынка, кроме того, на свою долю в бюджетном пироге могут рассчитывать крупные страховые компании и национальные медицинские сети.
Врачи к участникам рынка не относятся, хотя их месячный заработок и вырос в России с $50–60 в 1999 году до $500–600. Конечно, работая на износ, можно заработать $1000 и больше, а доходы московских врачей принципиально отличаются от заработков их коллег в регионах. Тем не менее, слабая зависимость вознаграждения от квалификации и трудозатрат в постсоветской медицине (исключая Грузию) остается одним из главных условий формирования медицинской профессиональной среды. В Беларуси похожая ситуация – при совместительстве в среднем на 1,36 ставки средняя же зарплата врача в 2019 году составила $560 в месяц. В массе своей низкими остаются доходы медиков в Украине.
Для понимания особенностей реакции нашего здравоохранения как корпорации на вызов пандемии будет достаточно зафиксировать, что к 2020 году российская, белорусская и в большой степени украинская медицина управляются как бюрократические системы, в которых почти не работают ни экономические стимулы, ни институт профессиональных репутаций. Это затрудняет полноценную борьбу за жизнь пациента, а иногда делает ее невозможной.
Не стоит забывать, что непосредственно лечат людей и берут на себя ответственность за их жизни во всей этой громоздкой системе здравоохранения только практикующие врачи. Это те, кто остается «в сухом осадке» после вычитания многочисленных чиновников Минздрава, региональных и местных органов управления здравоохранением, федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, Росздравнадзора, ФМБА, Роспотребнадзора, страховых компаний. Не могут помочь пациентам и сотрудники Следственного комитета, прокуратуры, оперативники Управления по контролю за оборотом наркотиков МВД. Честно говоря, даже медицинский персонал поликлиник, занимающийся больше выписыванием бессмысленных справок и логистикой, с которой первичное звено абсолютно не справилось во время пандемии, ничем не может помочь пациенту. Ответственной и содержательной медицинской практикой, согласно нашим исследованиям медицинских коллективов, занимается от 10– 20% медицинского персонала терапевтических стационаров до 50% хирургических. То есть, по очень грубой оценке, из 700 тысяч врачей в России это около 100–150 тысяч специалистов. Они вынуждены работать под тотальным бюрократическим прессом, в статусе госслужащих нижнего звена. Они и оказались рядовыми на войне с пандемией.
Врачи на передовой
В медицинской практике становится невозможно принимать бюрократически правильные решения, как только состояние пациента выходит за рамки инструкции. А это в той или иной мере происходит почти всегда, и часто клятва Гиппократа противоречит протоколу. Даже применение самого хорошего протокола невозможно без оглядки на задачу лечить и спасать.
То есть требования страховых компаний и надзорных органов могут прямо противоречить интересам пациента. Даже в Грузии, где граждан лечат частные клиники и частнопрактикующие врачи, не исключен конфликт интересов. Если крупная страховая компания владеет клиникой, она может требовать от врачей, по сути своих сотрудников, экономить на медикаментах и расходных материалах, ограничивать их заработки, отказываясь от дорогих, высококвалифицированных специалистов. Если заказчик медицинской услуги – государственный бюджет, доля которого на рынке здравоохранения Грузии растет в последние годы, интересам пациента противоречат коррупционные интересы чиновников, распределяющих финансирование.
В нынешние «военные времена» доктор почти каждый день оказывается перед морально и юридически сложным выбором. Из интервью с врачами, работавшими с тяжелыми ковидными пациентами во время пиков первой и второй волны пандемии в России и Украине, видно, что часто возникает ситуация, когда есть пациент, который умрет почти наверняка без ИВЛ, и пациент, который почти на 100% умрет и на ИВЛ:
«Поступил больной 87 лет, состояние критическое. У меня все аппараты ИВЛ заняты, – отключу кого-то из них, – он умрет. Подключу вновь поступившего – он почти наверняка умрет и при искусственной вентиляции, судя по его состоянию. И через два часа дедушка умер в коридоре» (интервью, врач-пульмонолог, 52 года, Украина).
На чьей совести эта смерть? Природы, ибо все мы смертны? Вируса, вызванная которым пневмония эту смерть, возможно, ускорила? Бюрократов, которые не организовали достаточное количество оборудованных реанимационных коек и не обучили достаточное количество специалистов? Конкретного врача, который сделал выбор между двумя претендующими на аппарат ИВЛ пациентами? Родственников самого пациента, которые, несмотря на очевидный коллапс системы здравоохранения, «спихнули» старика в больницу «на верную смерть»?
В идеале это вопрос доктора и пациента или его ответственного представителя. Но это работает при существовании в медицинском сообществе высочайшего уровня профессиональной этики и института репутаций. В реальности в затылок доктору, низведенному до статуса муниципального чиновника, дышат начальник, страховая компания и следователь. Для них никакого морального или профессионального выбора нет. Более того, они «обязаны» спросить за нарушение инструкции, а не за смерть или жизнь.
Врач порой работает в двух регистрах – в корпоративном, когда он под контролем администрации, и в неформальном, когда его главный интерес – спасти пациента, за которого он по каким-то причинам (финансовым, родственным, репутационным) оказался лично ответственным. Именно с таким раздвоением личности связаны фиксируемые во время исследований и в России, и в Беларуси, и в Украине, и даже в Грузии разные стратегии, которые медики практикуют в неформальном и формальном, даже условно формальном статусе. Пациенты это чувствуют: после встречи с врачом в официальном пространстве обязательно ищут неформальной консультации, порой у того же специалиста, только в другой обстановке. А врачи играют эти разные роли, легко переходя из-под юрисдикции прокуратуры в юрисдикцию Гиппократа.
Перескажу разговор-консультацию с врачом, профессионально и ответственно занимающимся частным консультированием и маршрутизацией пациентов с коронавирусной пневмонией в одном из областных центров восточной части страны:
Вопрос: Нашему пациенту 62 года, сахарный диабет второго типа, температура 38–39 последние пять дней, сатурация 87 в прон-позиции. В госпитализации отказано из-за отрицательного ПЦР-теста. Посоветуйте протокол для приема антикоагулянтов и дексаметазона, и как в такой ситуации контролировать сахар в крови?
Ответ: В амбулаторных условиях нельзя применять дексаметазон и низкомолекулярный гепарин, тем более – при диабете. Необходима госпитализация.
Вопрос: В госпитализации отказано, пациент ухудшается критически. Если мы купим кислородный концентратор, глюкометр и пульсоксиметр, будем контролировать по часам сахар и сатурацию. Постараемся, насколько это возможно, сдавать кровь на клинический и биохимический анализы из дома [в медучреждениях в этот момент анализ крови не делали оперативно даже госпитализированным пациентам] и будем колоть дексаметазон и клексан? Какое значение сахара в крови мы должны считать критичным?
Ответ: Все это можно делать только в условиях госпитализации в реанимационное отделение «ковидного госпиталя» (из разговора автора с врачом, мужчина, 1974 г.р.).
В итоге пациента пришлось лечить амбулаторно, всю ответственность за назначение интенсивной терапии взяла на себя его дочь, не имеющая медицинского образования. Она купила через «Авито» кислородный концентратор у врача скорой помощи на пенсии, объездила все аптеки города в поисках дексаметазона и аналога клексана (купила последние упаковки), следила за сохранением прон-позиции, сахаром и сатурацией. И справилась. А врач, который давал консультацию по телефону как представитель системы, тоже отправился лечить своих пациентов гормонами, низкомолекулярным гепарином и кислородом на дому.
Бригада скорой помощи, которую удалось вызвать «через Москву» для другого больного (региональные службы не принимали вызовы, но удалось дозвониться на 112. Диспетчер после объяснения симптомов соединила с регионом, машина была через полчаса), госпитализировать пациента не смогла, в больнице сделали рентген, дали справку и отказали в стационарном лечении: «Лежачих мест нет, кислорода нет, ему будет лучше дома». Назначили цефтриаксон, клацид, арбидол, гриппферон, парацетамол при повышении температуры и грудной сбор №4. Согласно действующей на тот момент 7-й или 8-й рекомендации Минздрава.
Специалисты говорят: «после этой эпидемии коронавируса у нас будет очень большая проблема с резистентностью патогенной флоры к антибиотикам, потому что люди, во-первых, амбулаторно пьют все подряд. Когда они заболевают, они просто сами начинают принимать… Они же не понимают, что вирус антибиотиками не лечится… Вот этот сейчас цефтриаксон и левофлоксацин – это препараты, потерянные на долгие-долгие годы» (Хирург высшей категории, женщина, 1971 г.р.).
На вопрос, зачем всем пациентам с предположительно вирусной инфекцией назначаются сильные антибиотики, участковые врачи и врачи скорой помощи либо ничего не отвечают, либо честно говорят, что такова инструкция и они не хотят нести ответственность ни перед страховой компанией, ни перед прокуратурой. В неформальной беседе об эффективности такого лечения 80% докторов ответят одинаково: «Антибиотики при вирусной пневмонии не показаны, их назначение “для профилактики” – безграмотно, арбидол – препарат из разряда “фуфломицинов”, его эффективность научно не подтверждена».
«Я вижу, как мои коллеги, еще три месяца назад умнейшие люди, они отключили мозг и …идут по логике пациента, они вкидывают в него все, что в руки попадает,– это люди, еще три месяца назад читавшие лекции о том, как надо делать доказательную медицину. [Процесс управляется] какими-то блогерами с большими подписками, какими-то статьями заграничными, местными и так далее…» (мужчина, врач, 1985 г.р., Москва). Во время пандемии обыкновенный гражданский врач в статусе простого служащего оказывается в ситуации, аналогичной
положению военного хирурга на «пироговской» сортировке раненых, когда приходится выбирать, кому спасать жизнь, а кому дать умереть. И делать этот профессиональный и моральный выбор гражданский врач вынужден, зная, что на него открыта бюрократическая и полицейская охота. Если в 2016 году на врачей было заведено 878 уголовных дел, то в 2018 – уже 2229.
Коллапс системы
На федеральном уровне политическое руководство адекватно отреагировало на эпидемию – мобилизацией коечного фонда, премированием медицинских работников за работу с ковидными пациентами, закупкой реанимационного оборудования и привлечением частной медицины к борьбе с пандемией. Все эти решения связаны с распределением приличных бюджетов. Уже 8 апреля на совещании с главами регионов Владимир Путин объявил о выделении из федерального бюджета 33 млрд рублей на развертывание дополнительных оснащенных коек в больницах, 13 млрд на закупку медицинской техники, включая аппараты ИВЛ, более 10 млрд рублей на доплаты медикам: по 80 тысяч рублей в месяц врачам, по 50 тысяч рублей среднему медперсоналу, по 25 тысяч рублей санитарам, по 50 тысяч врачам скорой помощи, по 25 тысяч фельдшерам и водителям. По подсчетам «Проекта», уже на 29 июля ковидных контрактов федеральными и региональными бюджетами было заключено на 210 млрд рублей.
Все это хорошо звучало и выглядело, пока оставалось на уровне политических решений федерального центра и богатой Москвы.
Почти во всех регионах были организованы «красные зоны» в ковидных госпиталях с врачами в противочумных костюмах. Мэрия Москвы на борьбу с пандемией к концу
лета потратила 250 млрд рублей. Запустили знаменитый стационар в Коммунарке, где побывал президент, реконструировали несколько больниц, подключили частников, даже в торговых центрах поставили койки. Несколько десятков КТ-центров столицы занимались сортировкой пациентов по степени поражения легких.
Но уже на следующем уровне рутинной работы все оказалось гораздо хуже. Нехватку квалифицированного персонала в системе, в которой последние 20 лет медицинская работа заменялась документооборотом, никакими мобилизационными миллиардами не исправить. Еще в начале 2010 годов, работая в пилотных по переходу на одноканальное финансирование регионах, мы анализировали состояние медицины в удаленных районах Западной Сибири. Центральная районная больница, фондодержатель, по документам к оплате за пролеченные случаи выставляет примерно 600 операций в год – как в 1980-х, 1990-х годах. Только, например, в 1995 году не менее 60% этих операций были полостными (аппендэктомии, холецистэктомии, ампутации, резекции молочной железы, даже резекция желудка по Бильрот 1 или 2), а в 2010 году при выросшем в несколько раз финансировании более 80% операций – малая хирургия на подкожной жировой клетчатке. Некому работать, хотя по ведомости хирургов меньше не стало, те же пять единиц (интервью с главным врачом, мужчина, 1959 г.р., и сравнительное изучение операционных журналов, Томская область, 2011 год).
Вне региональных центров такая ситуация была повсеместной. В крупных городах, конечно, здравоохранение получше, но квалифицированных кадров и оборудованных больниц тоже не хватает. Одни и те же известные всему городу специалисты работают и в государственном, и частном секторе. А открытие, например, многофункционального медицинского центра ДВФУ на острове Русском сопровождалось переманиванием лучших кадров из краевого и городского здравоохранения Приморья и Владивостока.
Коллапс начался еще во время первой волны, в апреле-мае 2020 года. Под ковидные госпитали в регионах переоборудовали наиболее оснащенные и укомплектованные стационары. Конечно, «Легче и удобнее – взять и в готовой больнице сделать ковидный госпиталь и везти туда самых тяжелых больных со всего города…, если в инфекционной больнице всего 6 коек в реанимации…, а госпиталь ветеранов [тоже
перепрофилированный под COVID] не имеетподготовленного персонала» (Хирург высшей категории, женщина, 1971 г.р.). А миллион жителей лишился больницы скорой помощи и экстренной сосудистой хирургии.
Под ковидные цели были переоборудованы не только региональные медицинские центры, но и федеральные. В предварительный перечень из 51 клиники, утвержденный правительством 25 апреля, вошли военные госпитали, ведомственные больницы и федеральные специализированные
медцентры, среди которых оказались ориентированные на сердечно-сосудистую хирургию, травматологию и ортопедию. Койки добавить можно, врачей сразу взять неоткуда. Это типичная для российских регионов история вытеснения ковидными койками других функций: «Вся хирургия города [крупный областной центр на востоке России] держалась на нашей больнице, потому что мы дежурили по скорой все дни в неделю круглосуточно, ежедневно… Представляете, что стало, когда мы стали КОВИДом… выпала из работы единственная хирургическая клиника в городе, нагрузка пала на областную и железнодорожную больницы. Они захлебываются» (хирург высшей категории, женщина, 1971 г.р.)
Не только в ковидных стационарах появляются инфицированные пациенты, просто персонал работает без защиты и доплат, врачи и медсестры заболевают, целые отделения и огромные больницы закрываются на карантин. Или не закрываются, просто не подают данные, чтобы продолжать работать.
«КОВИД везде, который скрывается. …Областная больница подает данные, что у них никто не заболел – ни персонал, ни больные КОВИДом – а у нас в больнице лежат прямо семейными парами их врачи, заезжают пациентами в красную зону династии…из областной больницы, из городской больницы, из института ортопедии, с медсанчасти, из железнодорожной, полыхают все больницы города…И вот когда мы ушли в КОВИД, через некоторое время мы поняли, что нам-то легче всех– мы
работаем в защите, а они нет, нам деньги платят, а им-то нет» (хирург высшей категории, женщина, 1971 г.р.). Часто у медиков не остается другого выхода, кроме как идти работать в красную зону. Потому что по регионам «минимум на 50 процентов падает объем работы и, следовательно, финансирование медицинских учреждений, потому что идет остановка всей плановой госпитализации… Часть больниц закрывается из-за ковидных вспышек» (руководитель регионального здравоохранения, мужчина, 1970 г.р.). То закрываются, то открываются, то снова закрываются. «Будут очень тяжелые последствия с точки зрения финансирования и выживания лечебных учреждений… Приостановили профосмотры, а это определенная доходная часть, остановили всю диспансеризацию, а это тоже
доходная часть.Часть персонала пытаются уходить в частную систему. Часть уходит в никуда» (руководитель регионального здравоохранения, мужчина, 1970 г.р.). Как только главный врач задает вопрос про деньги, он становится неудобен. В последние несколько лет в региональном здравоохранении уже прошла замена «неудобных» профессионалов на бюрократов. Есть волевые и находчивые руководители, которые стараются спасти свои коллективы. Например, в том же Приморском крае, как только запретили плановую госпитализацию, главврач Городского диагностического центра заставил своих врачей написать заявление на отпуск без содержания и идти работать в ковидный госпиталь.«Объясняет просто: “у меня 14 врачей вместе со мной пошли работать туда. Соответственно, у меня 14 человек получили заработную плату (и федеральные ковидные надбавки)”» (руководитель регионального управления здравоохранения, мужчина, 1970 г.р.).
С ковидными надбавками получается интересный опыт – раньше за пределами Москвы врачи таких денег не видели, но благодаря COVID-19 поняли, столько может стоить их работа.
«Сейчас мы просто в шоке, как мы будем дальше жить. …Мы где то 250 тысяч сейчас в месяц зарабатываем… мы-то вот понимаем, что для нас эта работа гораздо легче той, которую мы делали раньше. А платят за нее в 6 раз больше» (хирург высшей категории, женщина, 1971 г.р.).
Но в красной зоне работает не так много врачей. Остальные из регионов бригадами отправились в Москву, потому что там есть работа. Какая-то часть медицинского персонала поехала из Украины и Беларуси в Польшу. Но большая часть этой профессиональной миграции еще предстоит, если европейские страны начнут укреплять свои системы здравоохранения.
В России же нейрохирурги, травматологи, кардиологи, чтобы выжить, пошли в «ковидные госпитали» заполнять истории болезни в противочумных костюмах.
«Я выдержал два дня (в красной зоне) и вернулся в приемное отделение… потому что утонул в бумагах, которые мне надо заполнять… за 16 часов работы я их не осилил… Второй момент – …не надо смотреть, работает или не работает лечение – ты протокол шлепай, а умные люди уже подумали, чем надо лечить» (врач, мужчина, 1985 г.р., Москва).
Врачи без необходимости боятся работать в ковидном госпитале «не потому, что мы не знаем, заболеем мы или нет… вопрос в том, что, когда все закончится, нас придут судить, Следственный комитет начнет крутить руки, (не по тому, как лечили), а по тому, как написаны бумажки. И это понимают все» (врач, мужчина, 1985 г.р., Москва).
Из-за искажений статистики мы никогда не узнаем, смогла ли эта мобилизация существенно сократить летальность от осложнений при коронавирусной пневмонии и сколько людей погибло из-за неоказания помощи при других патологиях. Но даже логистически система захлебнулась.
В начале первой волны из-за пропаганды и готовности администраторов по разным причинам, в том числе из-за обещанных денег, легко отдавать койки под больных коронавирусом, был бум немотивированных госпитализаций. По телевидению показывали очереди машин скорой помощи в Москве, был коллапс в Петербурге, в Дагестане и некоторых других регионах.
«Тогда укладывали всех подряд… просто чтобы люди не истерили, чтобы занять койки. Еще говорили, что напрямую была команда, чтобы койки в больнице были заняты… в самом начале этой заявленной пандемии более 50% были пациенты, не нуждавшиеся в госпитализации» (врач, женщина, 1979 г.р., Дагестан).
Но настоящий коллапс в большинстве регионов наступил в октябре-ноября 2020 года, когда количество пациентов, нуждающихся в реанимации, превысило возможности регионального здравоохранения.
Специалисты и в России, и в Украине еще в апреле говорили, что экстенсивное наращивание коечного фонда и поголовная госпитализация без просветительской работы, внедрения адекватных амбулаторных протоколов и организации эффективной сортировки приведет к тому, что койки будут заняты, врачи кончатся, а количество пациентов будет продолжать расти (интервью с докторами из Москвы, Киева, Владивостока).
Коллапс оставил два сценария для пациентов. Первый – открытый. Когда по любым основаниям в госпитализации отказывают больному с сатурацией даже меньше 90. Один из распространенных вариантов – отрицательный ПЦР-тест. Если принять во внимание, что существует заметный (от 20 до 40) процент ложноотрицательных результатов при тестировании, то это что-то вроде биологической дискриминации. Причем врач, который выносит вердикт, в большинстве случаев это прекрасно понимает, но не может нарушать инструкцию.
Или, что более честно, объясняют, что госпитализация возможна только сидячая (и в некоторых регионах в октябре-ноябре 2020 года это была суровая правда), что в больнице нет кислорода и не хватает персонала и что пациенту лучше лечиться дома. На коррупционном рынке стоимость госпитализации в некоторых регионах оценивалась в миллион рублей.
Второй сценарий – очень опасный для людей в тяжелом состоянии. Вас госпитализируют, но койка не оборудована кислородом, нет квалифицированного персонала. Вы умираете в стационаре. Масштабы латентного коллапса зависят от страны и регионов.
Другие проявления обрушения системы – перебои с поставками лекарств и кислородных концентраторов, активный выброс на рынок «фуфломицинов» – препаратов достаточно дорогих, эффективность которых не доказана, но есть прямые или косвенные рекомендации по их назначению от Минздрава.
К недостатку медикаментов в аптеках привели ажиотажный спрос и введение единой системы маркировки лекарств в России, которая работала со сбоями. Проблема с кислородом вышла на первый план именно во время второй волны и государственной системой не была полностью решена ни в России, ни в Украине, ни в Беларуси.
Бюрократизация и централизация, к которой апеллируют в некоторых экспертных исследованиях, в России, Беларуси (придерживающейся в основном российских рекомендаций) и Украине несколько месяцев сдерживала применение эффективных протоколов лечения в государственном здравоохранении, особенно амбулаторно. В России до публикации 9-й рекомендации Минздрава в октябре 2020 года
при амбулаторном лечении «официально» не могли применяться антикоагулянты и глюкокортикостероиды, которыми неофициально родственники на основании неформальных консультаций со специалистами, работающих в том числе и в государственных больницах, спасали тяжелых пациентов даже в дагестанских селах.
Мобилизация российского здравоохранения на борьбу с пандемией ничего нового не показала про работу российских чиновников и топ-менеджеров корпораций с государственными закупками. Этот процесс хорошо описан и был предсказуем.
Признаки адаптации
Уже летом появились признаки того, что система начинает приспосабливаться к военному положению, появились элементы сортировки, возник симбиоз государственной и частной медицины, к осени не только были разработаны, но и стали распространяться на амбулаторное звено эффективные протоколы лечения, сократились немотивированные госпитализации.
Пандемия дала дополнительных пациентов частной медицине, которая подхватила поток некоронавирусных больных – их обслуживание государственное здравоохранение резко сократило.
Плановые операции и обследования во многих регионах были приостановлены, их с августа для тех, кто способен платить, стали предлагать частные клиники. В большинстве случаев это, конечно, федеральные медицинские сети, вроде «Медси» Владимира Евтушенкова или «EMC» Евгения Шилова. В Иркутске расширила деятельность клиника «Эксперт». Во всех регионах сделать в разумное время анализ крови можно было только в «Инвитро» или других частных сетевых лабораториях. То же можно сказать и об Украине или Грузии.
Кроме того, частные медицинские компании смогли, в основном в крупных мегаполисах, стать частью общей системы лечения ковидных больных. Еще в конце марта «Медси» развернула в подмосковном Отрадном полноценный ковидный госпиталь почти на 500 коек, в котором до 40% пациентов поступали по системе ОМС, а остальные по ДМС и за наличные платежи. Кроме «Медси» в Москве больных с коронавирусом принимали «Мединвестгруп» («К-31» и клиника на улице Академика Павлова, 22) и клинический госпиталь сети «Мать и дитя» «Лапино». Тариф по Москве за лечение ковидной пневмонии составляет 200 000–205 000 рублей. Лечение с реанимацией и ИВЛ дороже, – 1 млн рублей и больше. Даже получая с платных пациентов до 2 млн рублей, частные клиники жалуются на убытки. При этом свободных мест на пиках заболеваемости в них не оставалось, как и в государственных госпиталях.
Федеральные «ковидные» доплаты, выплаты за дежурства в красной зоне и на «ковидных вызовах» сделали трудовую миграцию медиков в ковидные госпиталя в региональных центрах и Москве экономически более целесообразной, чем подключение частных клиник к ОМС. Но частная медицина оказалась особенно эффективной в узких местах, таких, как сортировка и лабораторная диагностика. В Петербурге, где центров КТ оказалось значительно меньше, чем в Москве (где к середине апреля работали уже 47 КТ-центров, организованных городским здравоохранением), специалисты МИБС Аркадия Столпнера стремительно отработали протокол ранжирования ковидных пневмоний по площади поражения легких и пропускали через два своих сортировочных центра до 400 пациентов в сутки, работая 24/7 и покрывая 60–65% потребности северной столицы. Сам Аркадий Столпнер в интервью Елизавете Осетинской говорит о существенном притоке бюджетных денег на рынок МРТ, КТ и радиационной терапии онкологических заболеваний в этом году. Эффективно отработали в партнерстве с государством частные лабораторные сети – «Инвитро», «Гемотест», «Хеликс». Их привлекли к работе по госзаказу и этот опыт понравился обеим сторонам, руководители частных лабораторий надеются, что это сотрудничество будет продолжено.
Еще один тип участия частных компаний (и профессиональной частной инициативы) в борьбе с пандемией, хоть и не выглядит масштабно, представляется, как минимум, не менее важным. Пример – микропредприятие «Медлайнер» Егора Бурданова в Иркутске, который в «мирное» время работал как врач координатор, сопровождающий платежеспособного пациента в лабиринте глобального медицинского рынка. В условиях коллапса системы здравоохранения напуганные пациенты стали, естественно, искать помощи у своего консультанта, главным активы которого – репутация среди неформальной сети потенциальных клиентов и уважение медицинского сообщества за адекватность, надежность и профессионализм. Такой вызов превращает частного врача-координатора в крайне мотивированного организатора здравоохранения. В период пиковых нагрузок Бурданов вел до 25 пациентов одновременно, организуя диагностику, консультации, перетаскивая от пациента к пациенту кислородные концентраторы, договариваясь о госпитализации в стационар, в котором больному будет оказана квалифицированная и ответственная помощь.
Похожую роль играли «знакомые хорошие врачи», которых доставали через мессенджеры, вынуждали вести постоянные консультативные странички в Facebook и организовывать телеграм-каналы. Если у кого не было сети пациентов и репутации – она появилась. Потому что люди нуждались в экспертизе. Но так адаптировалось общество, а не государство, и это тема следующей статьи.
Примечательно, что даже самая продвинутая с точки зрения пройденного расстояния от советского здравоохранения к условно европейскому Грузия не избежала активизации неформальных сетей, возникших вокруг хороших врачей, выходцев из республики или просто знакомых, живущих по всему миру. Их экспертиза помогала разоблачать, во-первых, корпоративный сговор страховых компаний и клиник, старающихся сэкономить на лекарствах. Во-вторых – коррупционный сговор бюрократов, распределяющих бюджетные деньги на лечение незастрахованных граждан, и «своих» частных клиник.
Если некоторые адаптационные решения в области управления здравоохранением экстраполировать на возможное направление реформ, то в России в результате пандемии вырастет значение частных медицинских сетей и страховых компаний, они будут опираться на покровителей из политического руководства и занимать все большую долю федерального и регионального рынка ОМС, особенно в части ВМП. Медицина из государственной превратится в корпоративную. Это оптимизирует и менеджмент, и затраты, но сделает здравоохранение таким же бизнесом политической элиты, каким сегодня являются сетевой ритейл, строительство инфраструктурных объектов, банковская система. Смена руководства ФФОМС, перевод финансирования федеральных медицинских учреждений из региональных ФОМС напрямую в компетенцию Министерства здравоохранения, допуск и расширение участия крупных частных медицинских сетей и корпоративных клиник в программе ОМС, укрупнение медицинских страховых организаций – это только первые симптомы. Будем ждать увеличения присутствия на рынке здравоохранения таких зубров государственно-частного партнерства, как Ротенберги, Тимченко, Чемезов, Греф и т.д.
Будет ли от этого счастье врачам и пациентами? Некоторым – конечно. Слой привилегированных высокооплачиваемых профессионалов и менеджеров, хороший уровень услуг для платежеспособной московской, питерской и, например, сочинской, публики. Вопрос, где будет проходить граница между теми, кто может претендовать на современное лечение, и теми, кому останется травяной сбор №4.
Текст подготовлен в рамках проекта Reforum.
